ΦΙΜΩΣΗ
Ορισμός της φίμωσης
Φίμωση ονομάζεται η αδυναμία τραβήγματος της ακροποσθίας κάτω από τη βάλανο. Εμβρυολογικά η ανάπτυξη της ακροποσθίας συμβαίνει ανάμεσα στην 8η με 16η εβδομάδα. Η ακροποσθία του νεογέννητου αγοριού είναι σφιχτά κλειστή γύρω από τη βάλανο. Η απολέπιση του υποκείμενου επιθηλίου οδηγεί στη λύση των φυσιολογικών συμφύσεων και στο σχηματισμό του ασκού της ακροποσθίας. Τους πρώτους μήνες ζωής η ακροποσθία είναι κολλημένη στη βάλανο και δεν θα πρέπει να τραβιέται. Στο τέλος του πρώτου έτους, έλξη της ακροποσθίας κάτω από τη στεφανιαία αύλακα είναι δυνατή σε μόλις 50% περίπου των αγοριών. Το ποσοστό αυτό αυξάνει σε περίπου 89% στην ηλικία των 3ων ετών. Κατά συνέπεια φίμωση στα παιδιά είναι η αδυναμία έλξης της ακροποσθίας όταν η ηλικία του παιδιού είναι άνω των 3ων ετών. Η συχνότητα εμφάνισης της φίμωσης σε 6χρονα και 7χρονα είναι 8% και στην ηλικία των 16 με 18 μόλις 1%. Η συχνότητα εμφάνισης μπορεί να είναι ακόμα χαμηλότερη σε ενήλικες. Πιθανότατα έχουμε υπερδιάγνωση φιμώσεων εξ’ αιτίας της αδυναμίας διάκρισης μεταξύ μίας παθολογικής κατάστασης και της φυσιολογικής εξέλιξης της ελκτικότητας της ακροποσθίας. Η ύπαρξη της ακροποσθίας και των βαλανοποσθικών συμφύσεων στα βρέφη προσφέρει ένα εξελικτικό πλεονέκτημα και δεν θα πρέπει να γίνεται βίαιο τράβηγμα της ακροποσθίας το οποίο μπορεί να είναι επώδυνο και να δημιουργήσει τραυματισμούς.
Διάγνωση της φίμωσης.
Η διάγνωση της φίμωσης γίνεται με την κλινική εξέταση. Η ακροποσθία μπορεί να μην τραβιέται ή να τραβιέται μόνο μερικώς. Τραβώντας την ακροποσθία πίσω από τη βάλανο μπορεί να αναδειχθεί ένας συσφικτικός δακτύλιος ή μία δυσαναλογία ανάμεσα στην περιφέρει της ακροποσθίας και στη διάμετρο της βαλάνου. Η φίμωση μπορεί να είναι πρωτοπαθής, με έναρξη στην παιδική ηλικία και παρουσία μέχρι την ενήλικη ζωή, ή δευτεροπαθής μετά από ουλές. Η δευτεροπαθής ή παθολογική φίμωση μπορεί να προκληθεί από κάθε είδους χρόνια λοίμωξη ή φλεγμονή: χρόνια βαλανοποσθίτιδα (τυπική των διαβητικών), ξηρωτική βαλανίτιδα ή σκληρυντικός λειχήνας. Στην πρώιμη παιδική ηλικία η φίμωση δυσκολεύει την ούρηση. Η στάση των ούρων μπορεί να δημιουργήσει μολυσματικές επιπλοκές της βαλάνου και της ακροποσθίας που ονομάζονται βαλανοποσθίτιδες. Στους νεαρούς ενήλικες , η φίμωση προκαλεί πόνο στην στύση και στη σεξουαλική επαφή. Πιθανές επιπλοκές της φίμωσης είναι χρόνιες ή υποτροπιάζουσες λοιμώξεις, λιθίαση και πλακώδες καρκίνωμα κάτω από την ακροποσθία. Η δευτεροπαθής παραφίμωση είναι μια επείγουσα κατάσταση κατά την οποία η βιαίως τραβηγμένη ακροποσθία δεν μπορεί να επιστρέψει στη φυσιολογική θέση και προκαλεί σφίξιμο και πρήξιμο της βαλάνου. Η παραφίμωση μπορεί να προκαλέσει ακόμα και νέκρωση του πέους.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
Στα νεαρά αγόρια η φίμωση είναι φυσιολογική μέχρι το 4ο τους έτος καθώς η ακροποσθία είναι ακόμα κολλημένη στη βάλανο. Θα ξεκολλήσει από μόνη της και κατά συνέπεια δεν χρειάζεται να γίνει τίποτα. Η θεραπευτική προσέγγιση της φίμωσης περιλαμβάνει φαρμακευτικές και χειρουργικές θεραπείες ανάλογα με την ηλικία, την αιτιολογία της φίμωσης και το βαθμό σοβαρότητας της φίμωσης.
Συντηρητικές επιλογές για την πρωτοπαθή φίμωση.
Οι φαρμακευτικές επιλογές περιλαμβάνουν την τοπική χρήση αλοιφών με κορτικοστεροειδή, 2 φορές την ημέρα για μία περίοδο 20 με 30 ημερών. Αυτή η θεραπεία δεν έχει παρενέργειες και δεν αυξάνει τα επίπεδα κορτιζόλης στο αίμα. Η χρήση αντιβιοτικών ενδείκνυται στην περίπτωση βαλανοποσθίτιδας.
Χειρουργική θεραπεία της φίμωσης
Τεχνικές
Η χειρουργική θεραπεία της φίμωσης είναι η περιτομή η οποία μπορεί να είναι ριζική ή μερική. Η περιτομή με την τεχνική του μανικιού είναι μία από τις πιο συχνές ριζικές τεχνικές. Η τεχνική της ραχιαίας σχάσης είναι μία μερική περιτομή η οποία επιτρέπει τη διατήρηση κάποιας ακροποσθίας.
Ενδείξεις
Τρεις είναι οι κύριοι λόγοι περιτομής:
Ιατρικοί στην περίπτωση παθολογικής φίμωσης
Θρησκευτικοί, κοινωνικοί ή πολιτισμικοί λόγοι
Σε πολλές χώρες στα νεογέννητα γίνεται περιτομή ρουτίνας.
Οι δυο τελευταίοι λόγοι είναι εξαιρετικά αμφιλεγόμενοι. Η περιτομή σε παιδική ηλικία έχει αρκετή νοσηρότητα και δεν θα πρέπει να συστήνεται χωρίς ιατρικό λόγο. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας δεν υπάρχει ένδειξη για νεογνική περιτομή ρουτίνας με σκοπό την πρόληψη του καρκίνου του πέους. Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές κυμαίνονται περίπου στο 2% και υπάρχουν πολλές αναφορές για δυσφορία και μειονεκτήματα μετά από περιτομή. Κάποιοι αμφισβητούν κατά πόσο μία νεογνική περιτομή είναι νόμιμη με βάση το καλύτερο συμφέρον του παιδιού.
Οι απόλυτες ενδείξεις για περιτομή είναι:
Δευτεροπαθής φίμωση σε οποιαδήποτε ηλικία
Πρωτοπαθής φίμωση σε παιδιά με υποτροπιάζουσες βαλανοποσθίτιδες και υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, ειδικά σε παιδιά με ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος. Το απλό φούσκωμα της ακροποσθίας κατά τη διάρκεια της ούρησης δεν είναι αυστηρή ένδειξη για περιτομή.
Πρωτοπαθής φίμωση σε ενήλικες με δυσφορία στη σεξουαλική επαφή.
Επιπλοκές
Η περιτομή είναι η πιο συχνή επέμβαση που γίνεται σε άνδρες. Η συχνότητα επιπλοκών ποικίλει σε διάφορες δημοσιεύσεις ανάμεσα στο 1,5% και το 35%. Οι πιο συχνές επιπλοκές της περιτομής περιλαμβάνουν:
Αιμορραγία ή αιμάτωμα
Ανεπαρκής αφαίρεση της ακροποσθίας
Λοίμωξη του τραύματος
Φλεγμονή του ουρηθρικού στομίου
Αναισθητικές επιπλοκές (ειδικά σε παιδιά)
Οι πιο σημαντικές επιπλοκές περιλαμβάνουν:
Διεγχειρητική κάκωση της βαλάνου
Υπερβολική αφαίρεση δέρματος
Υπερβολική δημιουργία ουλώδους ιστού.
Συρίγγιο μεταξύ ουρήθρας και δέρματος
Θάνατος (ως αποτέλεσμα σήψης σε νεογνά)
Διάφορα προβλήματα μπορεί να οδηγήσουν σε υπερβολική αφαίρεση ιστού. Το πιο απλό πρόβλημα είναι αισθητικό. Αν αφαιρεθεί πολύ δέρμα, μπορεί το πέος του ασθενή να κρυφτεί ή αν δεν αφαιρεθεί επαρκής ποσότητα δέρματος και συμβεί ίνωση της ακροποσθίας τότε μπορεί να έχουμε υποτροπή φίμωσης μετά την πρώτη περιτομή. Σε ορισμένες περιπατώσεις όπως την ξηρωτική βαλανίτιδα όπου μπορεί να χρειαστούν διαδοχικές επεμβάσεις, αυτές μπορεί να οδηγήσουν σε υπερβολική αφαίρεση δέρματος. Στην περίπτωση που οι πολλές επεμβάσεις έχουν προκαλέσει ένα θαμμένο πέος μπορεί να χρειαστεί πλαστική επέμβαση με δερματικούς κρημνούς για να έχουμε καλύτερη στύση και σεξουαλική επαφή.
ΑΚΡΟΠΟΣΘΙΑ ΚΑΙ ΣΕΞ
Υπάρχουν διάφοροι μύθοι και αντικρουόμενες θεωρίες σχετικά με την επίδραση της περιτομής στη σεξουαλική λειτουργία. Η ακροποσθία προστατεύει τη βάλανο και είναι πρωταρχικό αισθητηριακό όργανο όπως επίσης και μία από τις πιο ευαίσθητες περιοχές του πέους. Θεωρείται ερωτογενής ζώνη απαραίτητη για τη φυσιολογική σεξουαλική λειτουργία. Από την άλλη πλευρά αντικειμενικές μελέτες που σύγκριναν περιτμημένους και μη περιτμημένους άνδρες δεν έδειξαν σημαντικές διαφορές στη σεξουαλική λειτουργία. Μελέτες που έγιναν σε άνδρες που έκανα περιτομή ως ενήλικες έφεραν αντικρουόμενα αποτελέσματα σχετικά με το αν η περιτομή επηρεάζει την ευαισθησία της βαλάνου και τη σεξουαλική ευχαρίστηση.
ΠΕΡΙΤΟΜΗ ΚΑΙ HIV
Από τη δεκαετία του 1980 έχουν γίνει διάφορες μελέτες οι οποίες υποστηρίζουν ότι η περιτομή μειώνει την πιθανότητα λοίμωξης από HIV σε ετεροφυλόφιλους άνδρες καθώς επίσης και ότι η περιτομή μειώνει τη μετάδοση του HIV οι μελέτες αυτές γίνανε σε νεαρούς άνδρες στην Αφρική. Οι δύο κύριοι μηχανισμοί που μπορούν να εξηγήσουν την προστατευτική επίδραση της περιτομής σε σχέση με τη λοίμωξη από HIV είναι:
Ευαισθησία στον HIV των κυττάρων Langerhans που βρίσκονται στο έσω πέταλο της ακροποσθίας.
Η προστατευτική επίδραση της κερατινοποίησης, η οποία συμβαίνει μετά την περιτομή.
ΠΑΡΑΦΙΜΩΣΗ
Είναι η κατάσταση κατά την οποία δεν είναι εφικτή η επαναφορά της ακροποσθίας στη φυσιολογική της θέση μετά την έλξη της στο ύψος της στεφανιαίας αύλακας και την αποκάλυψη της βαλάνου. Το αποτέλεσμα του χειρισμού είναι η παρεμπόδιση της φλεβικής αποχέτευσης από την ακροποσθία και τη βάλανο, με την πρώτη να στραγγαλίζει τη δεύτερη. Συνέπεια είναι η επώδυνη διόγκωση της βαλάνου και της ακροποσθίας, που με την πάροδο του χρόνου παίρνουν κυανή χροιά. Σε παραμελημένες περιπτώσεις επέρχεται διακοπή της αρτηριακής παροχής στην πάσχουσα περιοχή και υπάρχει ο κίνδυνος νέκρωσης της βαλάνου.
Η παραφίμωση έχει χαρακτηριστική κλινική εικόνα και συχνά είναι ιατρογενής, μετά από αποκάλυψη της βαλάνου με σκοπό την επισκόπησή της ή την τοποθέτηση καθετήρα ουρήθρας και αμέλεια επανατοποθέτησης της ακροποσθίας στη φυσιολογική της θέση. Παρατηρείται σε άντρες που δεν έχουν υποβληθεί σε περιτομή.
Χρήζει άμεσης ανάταξης, που μπορεί να επιτευχθεί με κατάλληλο χειρισμό , ο οποίος συνίσταται στην ώθηση της βαλάνου με ταυτόχρονη έλξη της ακροποσθίας. Υπάρχει πιθανότητα να απαιτηθεί πίεση λίγων λεπτών με τα χέρια γύρω από την οιδηματώδη περιοχή με στόχο την ελάττωση του οιδήματος και την ανάταξη της ακροποσθίας. Το οίδημα μπορεί να ελαττώσει η τοποθέτηση πάγου στην πάσχουσα περιοχή. Σε περίπτωση αποτυχίας του χειρισμού αυτού επιβάλλεται η σχάση του δακτυλίου που καθιστά αδύνατη την ανάταξη και, σε δεύτερο χρόνο, περιτομή.
