Νόσος Peyronie. Σύγχρονες θεραπείες
Εισαγωγή
Με βάση τις τεκμηριωμένες διαγνώσεις, η νόσος Peyronie έχει μια συχνότητα εμφάνισης στον πληθυσμό της τάξης του 1% και σχετίζεται με σακχαρώδη διαβήτη, νόσο Dupuytren, στυτική δυσλειτουργία και ηλικία άνω των 50 ετών. Συνήθως μεσολαβούν αρκετά χρόνια μεταξύ της εμφάνισης των συμπτωμάτων και της διάγνωσης και πολλοί ασθενείς δεν το αναφέρουν στο γιατρό τους με αποτέλεσμα η πραγματική συχνότητα εμφάνισης να είναι πιθανότατα πολύ μεγαλύτερη και να φτάνει το 11% με 13%.
Η νόσος Peyronie μάλλον οφείλεται σε κακή φλεγμονώδη αντίδραση σε κάποιο μικρό τραύμα του λευκού χιτώνα του πέους. Τα μικροτραύματα αυτά συνήθως σχετίζονται με σεξουαλικούς χειρισμούς και δεν κάνουν έντονα συμπτώματα όπως το κάταγμα πέους. Ανοσολογικοί και γενετικοί παράγοντες φαίνεται να έχουν κάποιο ρόλο στην παθογένεση.
Η διάγνωση της νόσου Peyronie βασίζεται στο ιστορικό, την κλινική εξέταση και το τρίπλεξ του πέους. Ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί να βγάλει φωτογραφίες με το πέος του σε στύση ώστε να εκτιμηθεί η κάμψη του πέους. Η τελική θεραπεία γίνεται σε σταθερή νόσο. Αυτό σημαίνει περίπου 12 μήνες από την έναρξη των συμπτωμάτων και ότι τους 3 με 6 τελευταίους μήνες δεν έχουμε πόνο ή επιδείνωση της κάμψης του πέους.
Μη χειρουργικές θεραπείες για νόσο Peyronie
Στο πέρασμα του χρόνου πολλές θεραπείες με χάπια και ενέσεις έχουν δοκιμαστεί για τη νόσο Peyronie. Μόνο η θεραπεία με κολλαγενάση από clostridium histolyticum άντεξε στη δοκιμή του χρόνου και των τυχαιοποιημένων μελετών.
Η κολλαγενάση απομονώθηκε για πρώτη φορά το 1940 και η χρήση της στη νόσο Peyronie τεκμηριώθηκε με δύο μεγάλες μελέτες (IMPRESS 1 και 2). Στην Ευρώπη κυκλοφορεί με την ονομασία Ξιαπέξ.
Θεραπεία με κολλαγενάση στην ενεργό φάση της νόσου Peyronie.
Τέσσερις κύκλοι θεραπείας με κολλαγενάση σε ασθενείς που βρίσκονται σε ενεργή φάση της νόσου φαίνεται ότι είναι αποτελεσματικές στο να μην χειροτερεύσει η νόσος.
Πρωτόκολλα θεραπείας με κολλαγενάση .
Το κύριο πρωτόκολλο θεραπείας με κολλαγενάση βασίζεται στις μελέτες IMPRESS και αποτελείται από 4 κύκλους θεραπείας με απόσταση 6 εβδομάδων μεταξύ των κύκλων. Κάθε κύκλος θεραπείας αποτελείται από 2 ενέσεις κολλαγενάσης με χρονική απόσταση 24 με 72 ωρών. Στο ενδιάμεσο των κύκλων γίνονται χειρισμοί αναδιαμόρφωσης του πέους.
Άλλες μελέτες έδειξαν ότι η πιο σημαντική βελτίωση γίνεται στον πρώτο κύκλο θεραπείας και ότι πάνω από τρεις κύκλοι θεραπείας δεν προσέφεραν κλινικά σημαντική περαιτέρω βελτίωση της κάμψης του πέους. Σε άλλες μελέτες δοκιμάστηκε η χρήση αντλίας κενού αντί για χειρισμούς αναδιαμόρφωσης του πέους.
Στο εναλλακτικό πρωτόκολλο θεραπείας με κολλαγενάση, γίνονται 3 ενέσεις συνολικά με χρονική απόσταση ενός μήνα μεταξύ τους. Η μελέτη έδειξε ότι στους 3 μήνες το 96% των ανδρών είχαν μέση βελτίωση της κάμψης κατά μέσο όρο 17% (0 – 40 μοίρες). Η αποτελεσματικότητα αυτή είναι ίδια με το κλασικό πρωτόκολλο.
Παρενέργειες της κολλαγενάσης.
Το αιμάτωμα, το πρήξιμο του πέους και ο πόνος στο σημείο της ένεσης είναι πολύ συχνές επιπλοκές της θεραπείας με κολλαγενάση. Το κάταγμα πέους, μια σοβαρή επιπλοκή που χρειάζεται επέμβαση είναι σπάνια, της τάξης του 1%. Συστήνεται η αποφυγή λήψης αντιπηκτικών, ηα αποφυγή σεξουαλικών επαφών για 2 εβδομάδες μετά την ένεση και να μην γίνονται ενέσεις κοντά στην ουρήθρα. Για το πόνο μπορεί να χρησιμοποιηθεί τοπική ή στελεχιαία αναισθησία.
Κόστος θεραπείας με κολλαγενάση
Η τιμή αγοράς κάθε ένεσης με κολλαγενάση είναι περίπου 900 ευρώ. Επειδή τα πρωτόκολλα ασφάλειας απαιτούν η πρώτη ένεση να γίνει σε νοσοκομείο ή κλινική, αυτό αυξάνει το κόστος της πρώτης ένεσης.
ΠΡΟΣΟΧΗ: Μόνο πιστοποιημένοι ουρολόγοι μπορούν να συνταγογραφήσουν και να εφαρμόσουν τη θεραπεία με κολλαγενάση.
UPDATE: Από το 2021 το Xiapex έχει αποσυρθεί από την ευρωπαϊκή αγορά. Στην ανακοίνωσή της η εταιρία αναφέρει ως αιτία τη μη αποζημείωση από τα ευρωπαϊκά συστήματα υγείας και τις πολύ χαμηλές πωλήσεις.
Χειρουργικές θεραπείες για νόσο Peyronie
Πολλοί ασθενείς μπορεί να προτιμούν ή να χρειάζονται χειρουργική αποκατάσταση για τη νόσο Peyronie. Το είδος της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από τη γωνία της κάμψης του πέους και την ύπαρξη ή όχι στυτικής δυσλειτουργίας. Η θεραπεία εξατομικεύεται για τον κάθε ασθενή και υπάρχουν πολλές σύγχρονες βελτιώσεις σε κάθε τεχνική.
Επεμβάσεις πτύχωσης του πέους
Η πιο συχνή επέμβαση για ασθενείς με νόσο Peyronie είναι η πτύχωση της κυρτής επιφάνειας του πέους, με ή χωρίς εκτομή του λευκού χιτώνα. Η κλασσική επέμβαση κατά Nesbit, έχει υποστεί πολλές βελτιώσεις όπως τις πολλαπλές πλαστικές κατά Heinecke-Mikulicz και την εγκοπή αντί για εκτομή του λευκού χιτώνα.
Η επίσημη ένδειξη για επέμβαση πτύχωσης είναι η νόσος Peyronie να είναι σταθερή για τουλάχιστον 6 μήνες, η γωνία της κάμψης του πέους να μην είναι πάνω από 60 μοίρες και το μήκος του πέους σε στύση να είναι τουλάχιστον 13 εκατοστά. Παρόλα αυτά η τεχνική πτύχωσης τα τελευταία χρόνια έχει χρησιμοποιηθεί και για πιο περίπλοκα περιστατικά και είναι πολύ δημοφιλής ως η πιο ασφαλής και αποτελεσματική τεχνική.
Το κύριο μειονέκτημα των επεμβάσεων πτύχωσής είναι η μείωση το μήκους του πέους. Παρόλα αυτά η αντικειμενικά μετρήσιμη μείωση είναι σπάνια και μάλλον παίζει ρόλο ο μετεγχειρητικός πόνος και η υποκειμενική αίσθηση.
Εκτομή πλάκας και τοποθέτηση μοσχεύματος
Σε ασθενείς με νόσο Peyronie μπορεί να τοποθετηθεί μόσχευμα στην κοίλη επιφάνεια του πέους. Η ένδειξη είναι για ασθενείς με σταθερή και σοβαρή νόσο Peyronie και οι οποίοι διατηρούν καλή στυτική λειτουργία γιατί η επέμβαση έχει έναν κίνδυνο πρόκλησης στυτικής δυσλειτουργίας. Πολλά είδη μοσχεύματος έχουν δοκιμαστεί, χωρίς όμως να είναι ξεκάθαρο πιο είναι το καλύτερο. τα υλικά του μοσχεύματος μπορεί να είναι από το σώμα του ασθενή, ζωικής προέλευσης ή συνθετικά. Το μόσχευμα ράβεται πάνω στο κενό που έχει δημιουργηθεί στο σηραγγώδες σώμα μετά την εκτομή της ινώδους πλάκας. Η μεμβράνη κολλαγόνου είναι η μόνη που δεν χρειάζεται ράψιμο. Άλλη πιθανή επιπλοκή της συγκεκριμένης επέμβασης είναι η μειωμένη αισθητικότητα της βαλάνου.
Πεϊκή πρόθεση για νόσο Peyronie
Η τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης είναι η καλύτερη επέμβαση για ασθενείς με νόσο Peyronie και σοβαρή στυτική δυσλειτουργία. Η τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης λύνει το πρόβλημα της στυτικής δυσλειτουργίας και ταυτόχρονα λύνεται το πρόβλημα της κάμψης. Αυτό μπορεί να γίνει με χειρισμούς του πέους κατά τη διάρκεια της επέμβασης ή με ταυτόχρονη επέμβαση πτύχωσης ή τοποθέτησης μοσχεύματος. Ειδικά για τις περιπτώσεις που το πέος έχει μικρύνει σημαντικά μπορεί να εφαρμοστούν τεχνικές εκτομής και έλξης του λευκού χιτώνα. Αν έχει προηγηθεί θεραπεία με κολλαγενάση, πρέπει να υπάρξει αναμονή τουλάχιστον 6 μηνών.
